У рубриках діагнозу «Основне захворювання» та «Супутні захворювання» на першому місці завжди повинна стояти нозологічна одиниця (захворювання, травма, якщо це неможливо – синдром), що має код у МКХ-10. Далі йде уточнення її форми, особливостей пато-, морфо-, та танатогенезу, вказуються її прояви.
Клінічний діагноз повинен бути сформульований відповідно до загальноприйнятих класифікацій і включає:
- Розгорнутий діагноз основного захворювання: Назва захворювання; …
- Діагноз ускладнень основного захворювання
- Розгорнутий діагноз супутніх захворювань.
При постановці діагнозу лікар керується суб'єктивними скаргами хворого, анамнезом, оглядом хворого (стан шкірних покривів, слизової носоглотки, вимірювання температури, пульсу та тиску, вислуховування тощо).