Остаточний клінічний діагноз (обґрунтування та формулювання). Диференціальний діагноз. Етіологія та патогенез (тільки для академічної історії хвороби). Патологоанатомічні зміни в органах (тільки для академічної історії хвороби).
Кожна історія хвороби повинна мати свій номер, сторінки її повинні бути пронумеровані та містити:
- Загальні відомості про хворого.
- Історія розвитку захворювання.
- Анамнез життя.
- Об'єктивне дослідження хворого.
- Діагноз на час вступу.
- Клінічний діагноз.
Історія хвороби — це найважливіший медичний документ, у якому містяться всі необхідні відомості про хворого, розвиток його захворювання, етіологічні та патогенетичні фактори, що сприяють виникненню та прогресуванню хвороби, про результати клініко-лабораторного та інструментального обстеження хворого.
Паспортна частина Містить такі відомості про хворого: прізвище по батькові, вік, місце проживання, місце роботи, посада. Дата надходження, дата курації, дата виписки. Діагнози направила установи, на час вступу, клінічний, остаточний: основний, супутній, ускладнення. Дати постановки діагнозу.