У рубриках діагнозу «Основне захворювання» та «Супутні захворювання» на першому місці завжди повинна стояти нозологічна одиниця (захворювання, травма, якщо це неможливо – синдром), що має код у МКХ-10. Далі йде уточнення її форми, особливостей пато-, морфо-, та танатогенезу, вказуються її прояви.
При постановці діагнозу лікар керується суб'єктивними скаргами хворого, анамнезом, оглядом хворого (стан шкірних покривів, слизової носоглотки, вимірювання температури, пульсу та тиску, вислуховування тощо).
Клінічний діагноз повинен бути сформульований відповідно до загальноприйнятих класифікацій і включає:
- Розгорнутий діагноз основного захворювання: Назва захворювання; …
- Діагноз ускладнень основного захворювання
- Розгорнутий діагноз супутніх захворювань.
У формулюванні попереднього діагнозу мають бути виділені: основне захворювання, ускладнення та супутні. Обґрунтовується основне захворювання (якщо їх кілька, то кожне окремо), ускладнення основного захворювання, супутні захворювання.